Con el presente diligenciamiento del formulario, doy fe que NO he presentado alguno de los siguientes síntomas y que soy consciente de mi responsabilidad de dar aviso oportuno en caso de tener algun factor de riesgo para los otros pacientes, acompañantes y personal de la salud que se encuentran en las instalaciones del consultorio de la Dra. July Ospina.
Este formulario es de diligenciamiento obligatorio para la secretaria, colaboradores, terceros, pacientes y acompañantes. Es necesario para el ingreso al consultorio.