Control para el ingreso de colaboradores, terceros, usuarios, pacientes y acompañantes en el contexto de Prevención del Contagio COVID-19.

Con el presente diligenciamiento del formulario, doy fe que NO he presentado alguno de los siguientes síntomas y que soy consciente de mi responsabilidad de dar aviso oportuno en caso de tener algun factor de riesgo para los otros pacientes, acompañantes y personal de la salud que se encuentran en las instalaciones del consultorio de la Dra. July Ospina.

Este formulario es de diligenciamiento obligatorio para la secretaria, colaboradores, terceros, pacientes y acompañantes. Es necesario para el ingreso al consultorio.

    Tipo de identificación

    ¿Presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 15 días?:

    ¿En tu caso aplica alguna de estas condiciones?

    ¿Asistes con acompañante?

    Solo pueden tener acompañantes aquellos paciente menores de edad, mayores de 70 años y pacientes con discapacidades físicas o cognitivas. El acompañante debe diligenciar la misma encuesta.

    Acepto   politicas de privacidad *